Шея - склон порою вниз...

Воротник Шанца

В начале августа текущего года я обратил внимание начальника управления здравоохранения АМО М.С.Сасиной на неудовлетворительное состояние диагностики и реабилитации детей с родовыми травмами шейного отдела позвоночника в городе нефтехимиков. По-видимому, мои предложения по улучшению ситуации по этой проблеме были настолько убедительными, что были приняты без возражений. Но сразу же "неожиданно" возникли препятствия: Марина Степановна заявила, что её решение, якобы, невозможно без главного врача детской больницы В.Ю.Голубева, который в то время находился в отпуске. Через месяц выяснилось, что Валерий Юрьевич работает, но полностью поглощён вопросами медицинского обслуживания беженцев с Украины. Проходят неделя за неделей, месяц за месяцем. Уже и беженцы стали возвращаться на родину, а "воз и ныне там". К тому же Марина Степановна вскоре была переведена на более ответственную работу...

Я не настолько наивен, чтобы не понять, что кроется за этими бесхитростными уловками. Явное нежелание руководителей здравоохранения решить эту проблему цивилизованным путём даёт мне моральное право вынести её на суд ангарчан: пусть они узнают, каким образом и ради чего здоровье их детей приносится в жертву убаюкивающей статистике этих повреждений. Изложить доступно столь специфическую тему непросто, поэтому по ходу повествования необходимы небольшие пояснения.

Во время родов головной мозг плода может испытывать кислородное голодание, связанное с нарушением маточно-плацентарного кровообращения вследствие заболеваний матери, аномалий родовой деятельности, отслойки плаценты, патологии пуповины и других факторов. Если кислородное голодание мозга сохраняется и к моменту рождения ребёнка, то он появляется на свет в состоянии различной степени тяжести. Наблюдаемые при этом клинические синдромы (гипервозбудимости, угнетения возбудимости и др.) квалифицируются как ишемия мозга (ишемия - нарушение кровообращения). В зависимости от выраженности и продолжительности этих синдромов принято выделять три её cтепени. При I и II степенях ишемии неврологические синдромы имеют преходящий характер (при II возможны отдалённые последствия), III степень характеризуется прогрессирующей потерей мозговой активности с неблагоприятным исходом.

В процессе рождения при прохождении по родовым путям плод испытывает значительные перегрузки, связанные с вращательными, сгибательными и разгибательными движениями вокруг продольной и поперечной оси. Особенно большая нагрузка падает на шейный отдел позвоночника и спинного мозга плода. Многочисленные факторы как при физиологическом, а тем более при патологическом течении родов часто приводят к повреждению этих структур. При этом у новорождённых могут обнаруживаться неврологические синдромы, схожие с таковыми при нарушениях маточно-плацентарного кровообращения. Но сходство этим и ограничивается. Выявление у детей характерных неврологических симптомов позволяет врачу как минимум заподозрить шейную травму, а некоторые из них прямо указывают на место повреждения. На практике диагностика этих травм затруднена тем обстоятельством, что они нередко происходят на фоне нарушений маточно-плацентарного кровообращения, что является поводом для преувеличения их значимости и недооценки клинических симптомов шейных повреждений.

В ангарском роддоме прослеживаются две тенденции. Первая - все неврологические симптомы старательно пытаются уложить в "прокрустово ложе" нарушений маточно-плацентарного кровообращения, даже если обнаруживаются неопровержимые признаки поражений позвоночника и спинного мозга, а сроки их исчезновения "почему-то" не желают укладываться в отведённые им рамки (при I cтепени ишемии - до 7, при II - до 21 суток).

Вторая - целый ряд неврологических симптомов либо вообще не принимается во внимание, либо им находят невразумительные толкования. К примеру, нет единого понимания генеза такого важного и частого симптома травмы, как кривошея. Одни бездоказательно объясняют её происхождение неправильным положением плода в полости матки (установочная кривошея), другие - врождённой патологией кивательной мышцы, третьи (невнимательно читавшие учебники неврологии) - невесть откуда-то взявшейся напастью - "мышечной дистонией". О кривошее же, как об одном из ярких симптомов родовой травмы позвоночника, видимо, там думать не принято. Не лучшим образом обстоит дело с трактовкой и других не менее значимых симптомов этих повреждений.
Незамеченными нередко проходят многие неврологические нарушения, характерные для этих повреждений, и в детских поликлиниках города нефтехимиков, но там другая история - в качестве диагноза выступают... синдромы, обнаруживаемые для родовых травмах шейного отдела без указания причины их породившей. Проще говоря, патология есть, но чем она вызвана, неизвестно. По аналогии поясню: это всё равно что вместо диагноза "пневмония" написать "хрипы в лёгких", вместо "порок сердца" - "шум в сердце" и т.д. Однако даже при рентгенологически подтверждённых повреждениях неврологи "вольной волею или нехотя" избегают диагноза "родовая травма шейного отдела", предпочитая использовать термин "энцефалопатия" (поражение головного мозга). Вряд ли стоит доказывать, что между этими двумя диагнозами "дистанция огромного размера", поскольку при этом кардинально отличаются как диагностические, так и лечебные мероприятия, но такие метаморфозы, кажется, устраивают всех, включая страховые компании, в обязанность которых входит контроль качества диагностики и лечения.

Выдающийся учёный профессор А.Ю.Ратнер небезосновательно называл такую примитивную неврологию "неврологией средних веков", вследствие которой в конечном итоге эта патология фактически исчезла из статистических отчётов лечебно-профилактических учреждений города. К сожалению, далеко не все эскулапы, причастные к искоренению родового травматизма, хорошо понимают, что беда, имя которой "нестабильность шейного отдела позвоночника", уже стучится в двери многих домов...

Повреждения структур шейного отдела позвоночника часто являются причиной избыточной подвижности позвонков. Их внезапные смещения, провоцируемые кормлением грудью, резким изменением положения тела ребёнка и другими факторами способны привести к значительному сдавлению сосудов, проходящих в узком канале шейных позвонков, питающих головной и спинной мозг со всеми вытекающими отсюда последствиями: неврологические симптомы не только усиливаются, но инсультообразно появляются новые, нередко грозные, вплоть до длительных остановок дыхания и инсультов. Трагедии могут разыграться сразу после рождения, а также спустя дни, недели и даже годы. Особым коварством отличаются смещения и переломы I шейного позвонка (атланта).

При одних и тех же повреждениях клиническая картина родовых травм шейного отдела может существенно различаться, что объясняется вариабильностью развития сосудов мозга у человека. Так, в моих наблюдениях при смещениях I шейного позвонка относительно II (рентгенограмма 1) чаще всего обнаруживались относительно негрубые неврологические симптомы, но были нередки случаи, когда они являлись причиной и острых нарушений кровообращения головного и спинного мозга. Однако наибольшую угрозу для жизни и здоровья детей представляли смещения атланта относительно затылочной кости (рентгенограмма 2) и переломы атланта (рентгенограммы 3 и 4), которые обычно приводили к тяжёлым и трагическим последствиям.

Отдаю себе отчёт в том, что эти рентгенограммы представляют интерес разве лишь для специалистов, имеющих непосредственное отношение к этой проблеме, но не для пользователей сайта "Живой Ангарск". Тем не менее, сознательно их публикую, чтобы показать диагностические возможности и важность обычной рентгенографии для выявления этой патологии. Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника следует проводить детям не только при обнаружении явных клинических симптомов его поражений, но даже при подозрении на эти травмы: частота и тяжесть этих последствий несопоставимы с вредом рентгеновского облучения, получаемого младенцами при этих исследованиях. Признаки перенесённых родовых травм отчётливо обнаруживаются на рентгенограммах не только у детей грудного возраста, но и на последующих этапах их развития (рентгенограммы 5 и 6).

Рентгенологи ангарского роддома, едва взглянув на представленные рентгенограммы, могут без труда понять, почему при обследованиях новорождённых с подозрениями на травмы шейного отдела в их учреждении так редки находки, подобные этим. Тем, кто не догадался, поясняю: вместо оптимальной рентгенографии через открытый рот в роддоме применяется малоинформативная затылочная проекция, при которой тень верхней челюсти ребёнка наслаивается на контуры наиболее подверженных травматизации верхних (I и II) шейных позвонков. Я этом говорил ещё много лет назад, но "мишенькин" совет лишь попусту пропал".

В моих наблюдениях тяжёлые неврологические синдромы, развившиеся при нестабильности шейного отдела позвоночника, почти во всех случаях ставили в тупик педиатров, малознакомых или незнакомых вовсе с этой патологией. Красноречивы диагнозы, которые ими ставились: "агональное состояние", "кома неясной этиологии", "пневмония", "врождённый порок сердца", "энцефалит", "менингит" и другие. Затруднения возникали даже у неврологов в солидных лечебных учреждений области. Так, одному ребёнку с последствиями перелома атланта совершенно бездоказательно был вынесен ещё более суровый приговор - "амавротическая идиотия Тея-Сакса" - редко встречающееся наследственное заболевание.

Поводами для обращения к неврологам родителей многих "травмародовых" детей в младенческом возрасте чаще всего являлись немотивированное беспокойство их малышей, срыгивания и рвота "фонтаном", попёрхивание и выливание пищи через нос, нарушение сна, наклон головки в одну и ту же сторону, запрокидывание головки назад во время сна, нарушение носового дыхания. Каждый симптом, выявляемый при неврологическом осмотре, достоин отдельного рассмотрения, но вынужден ограничиться лишь перечислением наиболее важных из них - это тремор (дрожание) нижней челюсти и конечностей, кривошея, "хрюкающее" носовое дыхание, дыхание типа "качелей", "петушиный" голос, неврогенная косолапость, симптом "цыпочек". Задержки моторного развития были частыми, но не обязательными.

В раннем детском возрасте (от 1 до 3 лет) тревогу у родителей вызывали эмоциональные нарушения (плаксивость, раздражительность, упрямство), моторная неловкость, нарушения походки из-за неправильной установки стоп. К концу этого периода и в следующем за ним дошкольном возрасте (от 3 до 7 лет) причинами для беспокойства родителей были задержки развития активной речи, нарушение внимания, избыточная активность, расстройства поведения. К ним нередко "прилипали" тики, логоневрозы, энурез.

В школьном возрасте ведущими были затруднения при освоении учебных программ, повышенная утомляемость, снижение памяти, головные боли при физических и умственных нагрузках, обморочные состояния. Учителя физкультуры констатировали у школьников нарушения физического развития и выносливости: они испытывали затруднения при подтягиваниях на перекладине, лазании по канату, быстро уставали во время кроссов и т.д. Врачи диагностировали функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, близорукость и другие отклонения от нормы. Исследования сосудов головного мозга методом ультразвуковой допплерографии выявляли хронические нарушения кровоснабжения головного мозга различной степени выраженности вследствие сдавления сосудов повреждёнными позвонками.
На всех этапах развития детей не были большой редкостью преходящие нарушения кровообращения головного и спинного мозга иногда с причудливой неврологической симптоматикой, а также "блокировки атланта" - внезапно наступающие резкие ограничения движения головы из-за выраженного болевого синдрома в шейном отделе позвоночника.

Хочу обратить внимание на следующее немаловажное обстоятельство. У детей с клиническими проявлениями последствий родовых травм шейного отдела уже с дошкольного возраста при рентгенографии наряду с симптомами перенесённых повреждений позвоночника нередко обнаруживался так называемый "спондилёз" - разрастание костных шипов (остеофитов) по краям тел позвонков (рентгенограмма 7) - признак хронического дегенеративно-дистрофического заболевания позвоночника, диагностируемого чаще всего после 40-50 лет. У взрослых при локализации процесса в шейном отделе характерными его проявлениями являются стойкий болевой синдром в шее, плечевом поясе, а также выраженные сосудистые нарушения головного мозга. В моих наблюдениях костные шипы на рентгенограммах у детей чаще всего обнаруживались в области I и II шейных позвонков (рентгенограмма 8 ) и являлись причиной упорных головных болей, острых нарушений мозгового кровообращения, "хруста" и болей в шее и другой патологии.
Сам факт обнаружения признаков преждевременного старения позвоночника в детском возрасте, считающихся "привилегией" немолодых людей, целый ряд клинических синдромов а также многочисленные случаи хронической недостаточности мозгового кровообращения у подрастающего поколения дают основание утверждать, что истоки многих заболеваний человечества - "родом из детства". Далеко не последнюю строчку в этом списке занимают родовые повреждения шейного отдела позвоночника у новорождённых.

Пора подводить итоги. Я не ставил цель прочитать лекцию на эту тему (на это ушло бы уйма времени), а лишь обозначить проблему. "Неисчислимы гекатомбы детей, падающих жертвами не только патологического, но и физиологического механизма родов, и потому вопрос об опасности родового акта выходит за пределы отдельных случаев и является вопросом, заслуживающим внимания и социологов" - так писал ещё в 1927 году Р.Нейрат.

К сожалению, современная стратегия медицинских чиновников разного ранга в этой проблеме фактически привела к ликвидации некогда "самых распространённых народных заболеваний", но вовсе не от головокружительных успехов от борьбы с ними. Родовые повреждения шейного отдела у новорождённых по-прежнему остаются печальной реальностью, так как число таких случаев исключительно велико. Диагностика этих травм находится на непозволительно низком уровне, а существующие в настоящее время методы реабилитации детей с этими недугами не приводят к их полному исцелению. Вследствие этого многим из них выносится незаслуженный приговор, обрекая их на вечные страдания. Специалисты в этой области уже давно пришли к выводу, что "всё лечение этих травм должно заключаться в их профилактике". Анализ литературы свидетельствует, что критический пересмотр некоторых канонов акушерства с позиции их травматичности для плода позволяет существенно снизить число этих повреждений у новорождённых. Но вряд ли этот факт кого-то из чиновников интересует. Гораздо спокойнее жить по принципу -"нет травм - нет проблемы!"...

P.S. Меня долго одолевали сомнения - стоило ли вообще затрагивать эту тему в средствах массовой информации, тем более, что эта публикация может вызвать "скандал в благородном семействе". Но всё же решил - стоит: "...Довольно людей кормили сластями; у них от этого испортился желудок: нужны горькие лекарства, едкие истины"... (М.Ю.Лермонтов, "Герой нашего времени").

o" width="200" height="158" alt="Рентгенограмма 1" align="left" />Рентгенограмма 1 реб. П. 1 мес. Асимметрия щели в боковых атланто-аксиальных сочленениях (ротационный подвывих атланта).

o" width="172" height="158" alt="Рентгенограмма 2" align="left" />Рентгенограмма 2 реб. К. 15 дней. Смещение I и II шейных позвонков относительно большого затылочного отверстия и мыщелков затылочной кости.

o" width="210" height="158" alt="Рентгенограмма 3" align="left" />Рентгенограмма 3 реб. К. 23 дня. Выраженное смещение правой боковой массы атланта относительно зубовидного отростка и суставной поверхности II шейного позвонка.

o" width="229" height="158" alt="Рентгенограмма 4" align="left" />Рентгенограмма 4 реб. Ш. 5 мес. Отрыв внутренней части правой боковой массы атланта. Выраженная асимметрия щели в нижнем суставе головы.

o" width="181" height="158" alt="Рентгенограмма 5" align="left" />Рентгенограмма 5 реб. В. 2 года. Выраженное окостенение передней продольной связки на уровне уровне синхондроза II шейного позвонка по типу костной мозоли.

o" width="226" height="158" alt="Рентгенограмма 6" align="left" />Рентгенограмма 6 реб. Б. 3 года. Перелом остистого отростка IV шейного позвонка. Симптом "опустевшего ложа".

o" width="95" height="158" alt="Рентгенограмма 7" align="left" />Рентгенограмма 7 реб. Д. 6 лет Симптом "струны". Остеофиты на наружно-задней поверхности тел III - V шейных позвонков.

N-8 (306)готово" width="251" height="158" alt="Рентгенограмма 8" align="left" />Рентгенограмма 8 реб. М. 14 лет Выраженные остеофиты в области I - II шейных позвонков. Застарелый ротационный подвывих атланта.